No dia 18 de agosto de 2023 foi editada a Resolução Normativa
585/2023 – modificará as Resoluções Normativas 438/2018 e 489/2022 – a
qual entrará em vigor a partir de 01 de março de 2024, prevendo algumas
alterações para a rede hospitalar credenciada dos planos de saúde.
Para entendermos melhor, faremos uma breve análise da Lei
9.656/98 que dispôs no parágrafo primeiro do artigo 17º que “É facultada a
substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde
que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à
ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os
casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e
fiscais em vigor”.
Ainda, o parágrafo 4º dispôs que “Em caso de redimensionamento
da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS
autorização expressa para tanto, informando:
I – nome da entidade a ser excluída;
II – capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III – impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros
definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a
capacidade operacional restante; e
IV – justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de
manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem
ônus adicional para o consumidor.”
O mencionado artigo da Lei, a par das Resoluções Normativas,
previa que as operadoras deveriam informar via portal do segurado qualquer
alteração na rede credenciada. Porém, essa prática, não ocorre, posto que, na
maioria dos casos, quando há a redução da rede referenciada, não é
informado aos segurados da maneira adequada, bem como em muitas
situações não é substituído por prestador equivalente, tal como previsto em
Lei.
A par disso, foi editada a nova resolução com o objetivo de redução
da rede hospitalar referenciada com alguns critérios a serem cumpridos pelas
operadoras de planos de saúde:
a) Redução da rede hospitalar com a análise do impacto sobre
a massa de segurados e aprovada pela ANS e com comunicação
individualizada aos segurados;
b) Redimensionamento por interesse da operadora; rescisão
contratual entre operadora e hospital ou encerramento das
atividades do hospital;
c) Portabilidade do segurado, portabilidade de carência e de
cobertura parcial temporária, no período de 180 dias da data do
descredenciamento do hospital.
Importante ressaltar que para a alteração da rede hospitalar
deverá ser observada a equivalência da substituição utilizados nos últimos 12
meses pelos segurados, sendo vedado a substituição do hospital fora do
município da entidade excluída ou dentro do município limítrofe ou na região
de saúde na qual faz parte o município, conforme artigo 7º, parágrafo 3º,
incisos I e II da nova Resolução.
O redimensionamento da rede hospitalar levará em conta o
critério da curva ABC que prevê internações calculadas em 80% dos usuários
naquele hospital e sendo assim, a operadora não poderá excluir sem fazer a
substituição por um novo hospital.
Anteriormente se o hospital representasse cerca de 20% dos
atendimentos da operadora e tivesse ao menos um paciente internado, não
poderia haver o descredenciamento. Com a nova Resolução, tal medida,
passa a valer.
Segundo a ANS os critérios da nova resolução seriam a
transparência e dever de informação aos segurados para que possam fazer a
portabilidade do plano sem cumprir as carências necessárias, conforme
disposto na Lei.
Ressalta-se ainda que até o início da vigência da referida resolução
os segurados devem acompanhar via portais dos planos de saúde as
informações sobre exclusão, redimensionamento e alteração da rede
credenciada. E a partir da vigência da Resolução Normativa 585/2023
(01/03/2024), as informações serão encaminhadas para cada segurado,
individualmente.
Constatamos diariamente a falta de informação e transparências
das operadoras de planos de saúde quanto ao dever de comunicação aos
segurados, seja na exclusão de hospitais/laboratórios, seja no
redimensionamento da rede credenciada. Na grande maioria das vezes, os
consumidores são surpreendidos com as informações de descredenciamento
quando já estão nos hospitais e laboratórios.
Em síntese a partir de 01 de março de 2024 as operadoras de
planos de saúde poderão reduzir a rede credenciada de hospitais observado o percentual de utilização, sendo permitido ao segurado fazer a portabilidade
sem cumprir carência.
Como fontes do artigo foram analisadas: a) Lei 9.656/98; b) Lei
9.961/2000; c) RN 438/201; d) RN 489/2022; e) RN 585/2023.
Stella Sydow Cerny, Advogada, graduada pela FMU, atuando na Cerny Advocacia
desde 2006. Especialização em Direito Imobiliário, pós-graduada em Direito
Previdenciário. Pós-graduada em Direito Médico e da Saúde – EPD. Membro
Permanente da Comissão de Defesa do Consumidor (OAB/SP). Membro da
Comissão de Direito Médico e da Saúde (OAB/SP). Atuação nas áreas de planos de
saúde e erro médico, cível, consumidor e previdenciário
(www.cernyadvocacia.com.br).
