O presente estudo se dedica a analisar a obrigatoriedade dos planos de
saúde em arcar com medicamentos que não constem no rol da ANS.
Muito vem se discutindo sobre a qualificação do referido rol – se taxativo,
se exemplificativo, bem como o conflito entre o rol da ANS e a C.I.D.
Finalizamos o estudo com os recentes entendimentos jurisprudenciais do C.
STJ.
Como fontes do trabalho foram analisados: a) cláusulas contratuais
insertas em planos de saúde; b) rol da ANS e site da ANVISA; c) Lei 9.656/98,
Lei 9.961/2000, RN 465/2021 e recentes decisões jurisprudenciais.
A Medicina e a pesquisa científica evoluem a passos largos. Constatamos,
no entanto, que a regulamentação legal não acompanha o mesmo ritmo. As
técnicas terapêuticas e a constante busca pela cura, muitas vezes encontra um
grande obstáculo em cláusulas contratuais restritivas, limitativas de direitos.
Quem contrata um plano de saúde é um leigo, que não só desconhece as
limitações impostas como também não faz idéia dos males que poderá sofrer.
Devemos ter em mente que a opção de tratamento caberá ao médico em
conjunto com o paciente, que deverá ser informado sobre os riscos e resultados.
É inviável mapear o corpo humano e restringir tratamentos sob a frágil
alegação que não constam em um rol.
A partir da vigência da Lei 9.656/98, o tema “planos e seguros de saúde”
passou a ter regramento próprio. Anteriormente tínhamos a SUSEP criada pelo
Decreto 73/1966 que abarcava um amplo campo de atuação. A Lei dos Planos
de Saúde, Lei 9.656/98, impôs limites e obrigações, mas também abriu campo
para muitas discussões judiciais.
Referida Lei, em seu artigo 10º,instituiu o plano-referência e mencionou
expressamente as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da OMS.
No parágrafo 1º do referido artigo constou que as exceções insertas nos
incisos serão objeto de regulamentação pela ANS.
As exceções seriam: a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental; …e)
fornecimento de medicamento importado não nacionalizado; f) fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar.Veja-se somente essas.
O artigo 4º da Lei 9.961/2000 dispôs expressamente que compete à ANS
elaborar o rol que constituirá referência básica e o artigo 1º da RN 465/2001
dispôs que o rol será para referência básica para cobertura mínima, perceba-se,
não ampla e geral.
Por sua vez, consta no site da ANVISA uma gama de informações e
conteúdo, tais como: bula, indicação, comercialização, ensaios clínicos
autorizados pela ANVISA, entre outros.
Nesse site temos, além da consulta de novos medicamentos
comercializados, um tópico específico que faz menção a“Novos medicamentos e
Indicações”, com a observação de atualização a cada 12 meses para que pacientes
e profissionais de saúde possam conhecer novas opções de tratamento com
poucas opções terapêuticas.
Isso somente corrobora que o rol da ANS não poderia ser exaustivo,
devido às novas possibilidades terapêuticas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, a qual decidiu
pela abusividade da cláusula contratual que nega tratamento,sob alegação de
não constar no rol da ANS.
Em acréscimo aos argumentos acima, devemos aplicar o primado da
hierarquia das normas, posto que a Lei 9.656/98 está acima de uma Resolução
Normativa, quiçá de um rol publicado pela ANS.
O raciocínio é um somatório de situações que quando enfrentadas, não
poderão ser limitados apenas ao conteúdo de um rol atualizado a cada dois
anos.
As recentes decisões do C. STJ apontam duas vertentes: a) a 3ª Turma – as
decisões são favoráveis aos segurados, com imposição dos tratamentos pelas
operadoras, reconhecendo que o rol da ANS é meramente exemplificativo; b)a
4ª Turma – as decisões são contrárias aos segurados, reconhecendo a
taxatividade do rol da ANS.
Logo, o que podemos concluir é que não há posicionamento pacificado em
sede de Recurso Repetitivo, sendo que a decisão caberá a cada órgão julgador.
Referências:
“Lei dos Planos e Seguros Saúde” (Maury ÂngeloBottesini, Mauro Conti
Machado, 2ª edição, RT, 2005), www.stj.jus.br; www.anvisa.gov.br;
www.tjsp.jus.br, www.cnj.jus.br, Lei 9961/2000 e Lei 9.656/98, RN 465/2021.
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Stella Sydow Cerny, Advogada, graduada pela FMU, atuando na Cerny
Advocacia desde 2006. Especialização em Direito Imobiliário, pós-graduada em
Direito Previdenciário. Pós-graduanda em Direito Médico e da Saúde – EPD.
Atuação nas área de planos de saúde e erro médico, cível, consumidor e
previdenciário (www.cernyadvocacia.com.br).
