Muito se vem discutindo sobre a legalidade dos aumentos anuais
aplicados em contratos coletivos de planos de saúde incidentes sobre a sinistralidade e
a variação de custos médico-hospitalares. A pergunta que se faz é: Os aumentos são
corretos? Os percentuais são legais? Há alguma maneira de adequar os valores e
receber o reembolso por valores pagos a maior?
A análise é feita caso a caso sobre os contratos celebrados, mas
devemos ressaltar que as cláusulas contratuais deveriam respeitar o Código de Defesa
do Consumidor, com informações adequadas e claras, de fácil leitura. Porém, a
verdade é diametralmente oposta.
Após a vigência da Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98 – o que
verificamos foi um aumento vertiginoso na celebração de contratos coletivos, visto que,
os contratos individuais pararam de ser comercializados devido aos aumentos serem
aprovados exclusivamente pela ANS. Ou seja, os contratos individuais deixaram de ser
lucrativos para os planos de saúde.
Ressaltamos que caso tenha sido celebrado contrato coletivo com
abrangência de duas ou mais vidas, é certo que será reconhecido como falso coletivo e
readequado para a categoria de plano individual ou familiar. Essa prática tem sido
utilizada por todas as operadoras de planos de saúde na tentativa de angariar
segurados sob uma nova roupagem contratual, porém, ilegal.
Nos contratos coletivos a anualidade deveria ser baseada em dois
fatores: o uso do plano – a sinistralidade e a variação financeira dos custos abrangidos
por todas as ações correlatas.
O uso do plano, a dita sinistralidade, deveria ser provada pelo
“excessivo” uso, por percentuais concretos e não por amostragem. A auditoria nesses
casos é imposta pela Resolução Normativa da ANS. Isto é, os valores arcados com
exames, internações, consultas médicas deveriam ser detidamente auditados
internamente e externamente, porém, não o são.
Quanto à variação de custos médico-hospitalares que seria a
grosso modo os custos financeiros de todas as operações envolvidas no contrato, tais
como: diárias, medicamentos, equipamentos médicos, entre tantos outros. Os
percentuais não poderiam ser apenas alegados, sem qualquer comprovação técnica de
efetivo aumento da composição dos custos. O repasse aos segurados depende de
prova, técnica e atuarial, cujo ônus incumbe àquele que administra/gere o plano.
Diante da total ausência de informação o Poder Judiciário tem
entendido que tal ônus caberia ao plano de saúde, e, não o fazendo, os percentuais dos
planos coletivos são afastados e aplicados os valores anuais para planos individuais,
que perfazem valores bem mais coerentes com a média da inflação para os períodos
anuais.
Ademais, com a decisão favorável de aplicação dos índices da
ANS em contratos coletivos, é certa a devolução de valores pagos a maior, fazendo
com que o segurado tenha além da imposição de índices anuais autorizados pela ANS
a partir da decisão judicial, receba o reembolso de valores pagos a maior durante o
período abrangido no pedido da ação judicial.
Stella Sydow Cerny, Advogada, graduada pela FMU, atuando na Cerny
Advocacia desde 2006. Membro Efetivo da Comissão Permanente de Defesa do
Consumidor da OAB/SP. Membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da
OAB/SP. Especialização em Direito Imobiliário. Pós-graduada em Direito
Previdenciário. Pós-graduanda em Direito Médico e da Saúde – EPD. Atuação
nas áreas de planos de saúde, erro médico, cível, consumidor e previdenciário
(www.cernyadvocacia.com.br)
